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序號 |
執(zhí)法類別 |
審核事項 |
相關(guān)依據(jù) |
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行政處罰 |
對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰 |
《社會保險法》第八十七條：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。 實施《中華人民共和國社會保險法》若干規(guī)定：第二十五條：醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第三十三條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：（三）騙取基本醫(yī)療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議�！〉谌臈l 協(xié)議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：（二）騙取基本醫(yī)療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責(zé)令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議�！渡鐣ｋU欺詐案件管理辦法》（人社廳發(fā)〔2016〕61號）
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行政處罰 |
對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 |
《社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》 第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第三十五條 用人單位和參保人員違反本辦法規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險基金的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調(diào)查、處理期間，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付相關(guān)基本醫(yī)療保險基金。 參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責(zé)任，同時獲取第三人醫(yī)療費用賠償和基本醫(yī)療保險基金的，視為騙取基本醫(yī)療保險基金。 《社會保險欺詐案件管理辦法》（人社廳發(fā)【2016】61號） |
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行政處罰 |
對用人單位不辦理社會保險（醫(yī)療生育保險）登記的行政處罰 |
《社會保險法》第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 |
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行政處罰 |
對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰 |
《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號） 第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 |
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行政強制 |
對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存 |
《社會保險法》第七十九條 …… 社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施： （一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存； （二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料； （三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。 《中華人民共和國價格法》 第三十四條…… （四）在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得轉(zhuǎn)移、隱匿或者銷毀。 |
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行政檢查 |
對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查 |
《湖南省醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：省局制定本省藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)�！对狸柺嗅t(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)�！陡咧滇t(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》第四十二條、第四十四條 |
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行政檢查和行政處罰 |
對納入醫(yī)療保障范圍的醫(yī)藥價格違法違規(guī)行為的查處 |
《中華人民共和國價格法》第三十三條：縣級以上各級人民政府價格主管部門，依法對價格活動進行監(jiān)督檢查，并依照本法的規(guī)定對價格違法行為實施行政處罰。第三十四條 政府價格主管部門進行價格監(jiān)督檢查時，可以行使下列職權(quán)：（一）詢問當(dāng)事人或者有關(guān)人員，并要求其提供證明材料和與價格違法行為有關(guān)的其他資料；（二）查詢、復(fù)制與價格違法行為有關(guān)的帳簿、單據(jù)、憑證、文件及其他資料，核對與價格違法行為有關(guān)的銀行資料；…… 第三十五條 經(jīng)營者接受政府價格主管部門的監(jiān)督檢查時，應(yīng)當(dāng)如實提供價格監(jiān)督檢查所必需的帳薄、單據(jù)、憑證、文件以及其他資料。 《價格違法行為行政處罰規(guī)定》第二條：縣級以上各級人民政府價格主管部門依法對價格活動進行監(jiān)督檢查,并決定對價格違法行為的行政處罰。 《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)。 《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：岳陽市醫(yī)療保障局監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。 |
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行政檢查 |
對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查 |
《岳陽市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：岳陽市醫(yī)療保障局制定全市藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)。 《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》（國糾辦發(fā)〔2010〕6號）第二章、第三章 |
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行政檢查 |
對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查 |
《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第五十七條：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應(yīng)當(dāng)加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。 |
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行政檢查 |
對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查 |
《社會保險法》第七十七條：縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。 社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 |
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行政檢查 |
對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理 |
《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條：縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確�；踞t(yī)療保險基金合理使用、安全可控。 |
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行政檢查 |
對協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查 |
《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第二十五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查;發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)依法處理或者移交有關(guān)部門處理。 |
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行政處罰 |
對參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進行監(jiān)督管理 |
《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零三條：違反本法規(guī)定，參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報價競標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標(biāo)的，中標(biāo)無效，處中標(biāo)項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑?biāo)的資格并予以公告。 《藥品管理法》第八十八條：禁止藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷中給予、收受回扣或者其他不正當(dāng)利益。 禁止藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者代理人以任何名義給予使用其藥品的醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員財物或者其他不正當(dāng)利益。禁止醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員以任何名義收受藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者代理人給予的財物或者其他不正當(dāng)利益。 |
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行政處罰 |
建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒 |
《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第九十三條：縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。 |
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行政檢查 |
對藥品價格進行監(jiān)測和成本調(diào)查 |
《藥品管理法》第八十四條：國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監(jiān)測，開展成本價格調(diào)查，加強藥品價格監(jiān)督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。 |
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行政檢查 |
對藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查 |
《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料。 |
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行政檢查 |
醫(yī)療保險稽核 |
《社會保險法》第三十一條：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。 《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號） 第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進行的核查。 第三條：縣級以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會保險稽核工作。 第五條：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權(quán)： （一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務(wù)報表、統(tǒng)計報表、繳費數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關(guān)的情況和資料； （二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與繳納社會保險費有關(guān)的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調(diào)查、詢問； （三）要求被稽核對象提供與稽核事項有關(guān)的資料。 第十二條：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保個人領(lǐng)取社會保險待遇情況進行核查，發(fā)現(xiàn)社會保險待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇的支付并責(zé)令退還。 |