為規(guī)范我院病歷質(zhì)量控制與管理，提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016年版)》、《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》及我院《病歷管理制度》，特制定本方案。
1．病歷質(zhì)量控制組織體系
1．1科室的一級病歷質(zhì)量控制
由科主任、護士長和質(zhì)控員（質(zhì)控員名單見附件3）等組成一級病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，及時自查、自檢本科的病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求科內(nèi)醫(yī)師的病歷書寫。
1．2院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的二級病歷質(zhì)量控制
1．2．1院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（名單見附件2）不定期或定期抽查全院各科病歷，審查和評估各科的病歷質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。重點檢查有重大搶救記錄的病歷、疑難病例、死亡病例、手術(shù)后10天內(nèi)死亡病歷或有缺陷、糾紛的病歷。
1．2．2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)質(zhì)控平臺的建設(shè)和完善，借助信息化手段實行全面病歷質(zhì)量控制，及時反饋，及時更正，每月形成質(zhì)控考核通報。
1．2．3不定期參加各病房教學(xué)查房，主任查房，參加病房重大搶救、全院會診、疑難病例討論、新開展的風(fēng)險手術(shù)討論、死亡病例討論等，督查各種記錄完成情況。
1．2．4定期開展圍術(shù)期管理檢查、危急值檢查、臨床合理用血檢查等，督查各種制度執(zhí)行情況。
2．全院病歷質(zhì)量控制日常工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，包括全院性病歷質(zhì)控培訓(xùn)、定期的全院性病歷質(zhì)量檢查組織、每月質(zhì)控病歷的總結(jié)分析和持續(xù)改進。
3．醫(yī)院對病歷檢查的具體實施
3．1環(huán)節(jié)質(zhì)控：以質(zhì)控平臺的實時控制為主，現(xiàn)場檢查病歷為補充，原則上要求質(zhì)控平臺的實時質(zhì)控要做到全面覆蓋；現(xiàn)場檢查每月2至3次，病歷數(shù)每個科室不少于5份。由質(zhì)控科組織，院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員、科室質(zhì)控員參加。
3．2終末質(zhì)控：重點檢查死亡病歷及C、D型病歷，死亡病歷每份檢查，C、D型病歷隨機抽查，原則上每個病區(qū)不少于10份，質(zhì)控科負(fù)責(zé)完成。
3．3優(yōu)秀病歷的抽查評審：每月由質(zhì)控科抽取全院上一個月歸檔的C、D型病歷20份，由院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成。
4．病歷質(zhì)量的審核
病歷質(zhì)量的評定堅持公平、公正、公開的原則。由質(zhì)控科匯總、記錄檢查病歷所存在的缺陷，交由院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組審核，審核后交經(jīng)管辦，直接納入科室及個人獎金中。
5．保障措施
5．1醫(yī)院給予質(zhì)控經(jīng)費補助。
5．1．1住院病歷質(zhì)控費用標(biāo)準(zhǔn)：A、B型病歷，1．5元／份，A、B型手術(shù)病歷5元／份，醫(yī)護比為2：l；C、D型病歷，10元／份，醫(yī)護比為3：1；死亡病歷，100元／份，醫(yī)護比為4：1。以科室為單位統(tǒng)計、發(fā)放。
5．1．2急診科質(zhì)控費用標(biāo)準(zhǔn)：僅給予存檔死亡病歷質(zhì)控費，20元／份，醫(yī)護比為3：1。院前急救病歷質(zhì)控費用為20元／份，以存檔病歷數(shù)為統(tǒng)計數(shù)。
5．1．3臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控員費用標(biāo)準(zhǔn)不低于：200元／科·月。
5．1．4院級終末病歷競賽費用標(biāo)準(zhǔn)：每月抽取全院上一個月出院的C、D型病歷20份，重點抽查死亡病歷，由院級病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成，原則上每人2份，50元／份。
5. 1. 5院級質(zhì)控小組費用標(biāo)準(zhǔn)：全院質(zhì)控費用的10%。
5．1．6歸檔病歷的質(zhì)控費用不論病歷涉及多少科室，均只發(fā)放給最終負(fù)責(zé)質(zhì)控的質(zhì)控員，死亡病歷討論應(yīng)有醫(yī)務(wù)科參加。
5．1．7參加全院死亡病例討論會的專家按全院會診對待，參加全院死亡病例討論會的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等人員費用不從此支出。
5．2病歷質(zhì)量管理的獎懲標(biāo)準(zhǔn)
5．2．1歸檔病歷中A、B型病歷10元/份，C、D型病歷20元/份給予主管醫(yī)師。
5. 2. 2優(yōu)秀病歷給予一定獎勵。獎勵標(biāo)準(zhǔn)為：I級病歷(每份歸檔病歷)獎200元到主管醫(yī)師。
5．2．3對檢查中存在III級及以上級別的歸檔病歷給予處罰：每份III級病歷主管醫(yī)生100元、質(zhì)控員50元、 科主任50元；Ⅳ級病歷主管醫(yī)生200元、質(zhì)控員100元、科主任100元；V級病歷主管醫(yī)生500元、質(zhì)控員200元、科主任200元。
5．2．4對運行病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的缺陷給予處罰：輕度缺陷不處罰，只對中、重度缺陷給予處罰，中度缺陷處罰科室5元／個，重度缺陷處罰科室100元／個。
6．病歷中未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房者一律按III級病歷對待；上級醫(yī)師未及時對查房記錄審核、簽名者，按中度缺陷處理。
7.病歷歸檔制度：出院病歷應(yīng)最遲于病人出院后7日內(nèi)歸檔，每份推遲一天處罰科室10元，累加罰款，每月6號前應(yīng)將上月出院病歷歸檔病案室。
8.危急值報告制度：登記不完善者，每次處罰科室5元，違反危急值處理流程，每次處罰科室50元，由此造成的不良后果，追究相關(guān)人員責(zé)任。
9.醫(yī)療質(zhì)量月分析：未完成處罰科室100元/月•次。
10.住院時間超過30天患者管理與評價制度：違反本規(guī)定者，處罰科室50元／人·次，因此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償?shù)群蠊�，由�?dāng)事科室承擔(dān)一切責(zé)任。
11.三級醫(yī)師查房制度的考核標(biāo)準(zhǔn)：
11.1缺三級查房處罰科室200元／月；
11.2要求每月開展三級查房4次科室（五官科2次），每缺1次或更改時間未注明未報告處罰科室50元。
11.3要求每月開展三級查房2次科室，缺1次處罰科室100元/次。
12.疑難病例討論考核標(biāo)準(zhǔn)：
12.1參照三級查房次數(shù)要求，每月三級查房次數(shù)4次科室要求開展疑難病例討論2次，每月三級查房次數(shù)2次科室要求開展疑難病例討論1次；
12.2缺疑難病例討論者，處罰科室200元／月；
12.3要求每月開展2次者，每缺1次處罰科室100元。
13．病歷質(zhì)量的持續(xù)改進：
檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷及評審結(jié)果及時反饋回相關(guān)科室。同時所有I、III、Ⅳ、V級病歷在全院通報。存在III級及以上級別病歷的科室，由科主任及質(zhì)控員對照病歷書寫規(guī)范組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并進行改進。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科將在2周內(nèi)檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容，未組織學(xué)習(xí)的科室將給予加倍處罰。
14. 每月進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)控費用掛鉤，科室半年度質(zhì)控費用：理論質(zhì)控費用×質(zhì)控得分／100，見下表：
附件1：
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考核內(nèi)容 |
權(quán)重（%） |
標(biāo)準(zhǔn) |
考核方法 |
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參加培訓(xùn)和例會考勤情況 |
20 |
缺勤扣5分/次 |
查閱各類培訓(xùn)記錄和到會記錄 |
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個人質(zhì)控 工作情況 |
20 |
按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時審簽科室出院病歷； 每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄，按時填報科室質(zhì)控工作月報表及反饋整改表 |
查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項工作未達(dá)標(biāo)扣5分。 |
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科室質(zhì) 控效果 |
50 |
科室每發(fā)現(xiàn)Ⅲ級病歷扣1分/份，Ⅵ級病歷扣5分/份，Ⅴ級病歷扣10分/份。 |
質(zhì)控科統(tǒng)計 |
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科間質(zhì) 控情況 |
10 |
按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參加扣5分。 |
質(zhì)控科統(tǒng)計 |
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合計 |
100 |
科室月質(zhì)控費用=理論質(zhì)控費用×質(zhì)控得分/100。 |